A retenir: aux doses utilisées contre l’ostéoporose, le risque d’ostéonécrose de la mâchoire reste compris entre 0,001 % et 0,10 %. Un bilan dentaire avant bisphosphonates le réduit encore, à condition qu’il ne retarde pas un traitement urgent après fracture.
Une femme sur deux ayant une ostéoporose interrompt ou refuse son traitement dans les cinq ans. La peur de l’ostéonécrose de la mâchoire pèse lourd dans cette décision, et les chirurgiens-dentistes y contribuent parfois par des mises en garde disproportionnées. Le paradoxe mérite d’être posé franchement : refuser un anti-résorbeur osseux expose à une fracture du col du fémur, dont la mortalité dépasse celle de l’infarctus du myocarde, pour éviter une complication qui touche moins d’une patiente sur mille. Le bilan dentaire avant bisphosphonates a du sens, mais pas comme obstacle.
Ostéonécrose de la mâchoire : ce que le chiffre réel raconte
La fiche du GRIO chiffre l’incidence des ostéonécrose des mâchoires (ONM) sous bisphosphonates ou dénosumab à dose anti-ostéoporotique entre 0,001 % et 0,10 %. En cancérologie, avec du zolédronate à 4 mg tous les mois au lieu de 5 mg par an, ce taux grimpe entre 1 et 10 %. Un rapport de 1 à 100 selon la posologie, et c’est exactement l’information qui manque dans la plupart des brochures remises en salle d’attente.
La définition, posée par l’Afssaps en 2007, tient en quelques critères cliniques : une zone d’os nécrosé mis à nu dans la région maxillo-faciale, persistant depuis plus de 8 semaines, chez un patient traité ou ayant été traité par anti-résorbeurs, sans antécédent d’irradiation crânio-faciale. Une gencive douloureuse trois jours après un détartrage n’a rien à voir avec ça.
Ce qui est établi : le risque augmente avec la dose cumulée et la durée. Il devient mesurable vers 18 mois de zolédronate intraveineux et plutôt 4 ans d’alendronate par voie orale. Ce qui est suspecté : le dénosumab (Prolia) exposerait à un risque comparable, avec des cas parfois précoces, mais le recul français reste plus court puisque la molécule est commercialisée depuis 2012. Ce qui demeure inconnu : les mécanismes exacts qui expliquent pourquoi les maxillaires sont touchés et pas le tibia.
Pourquoi un bilan dentaire avant bisphosphonates réduit le risque
L’os des mâchoires porte des dents, et les dents sont un accès permanent des bactéries vers l’os. C’est cette porte d’entrée qui distingue la mandibule du reste du squelette. Une parodontite qui ronge l’os alvéolaire depuis dix ans, une racine résiduelle infectée, une prothèse amovible qui blesse la muqueuse chaque jour : ces situations créent le terrain sur lequel l’ONM apparaît.
Assainir avant de commencer revient à fermer ces portes pendant que l’os cicatrise encore normalement. Détartrage, surfaçage radiculaire, traitement endodontique des dents infectées, retrait des racines non conservables. Quand le bilan révèle un délabrement important, une prise en charge dans une structure pratiquant des soins bucco-dentaires avancés, avec imagerie 3D et chirurgie orale sur place, évite de multiplier les rendez-vous et les allers-retours entre praticiens. Le facteur temps compte ici : chaque semaine gagnée sur l’assainissement est une semaine gagnée sur la protection osseuse.
L’avulsion dentaire, point de départ d’une ONM sur deux
Le GRIO est explicite : dans la moitié des cas, l’ostéonécrose survient après une avulsion dentaire. Le dossier coordonné par le Pr Michel Laroche dans Rhumatos précise que 40 à 85 % des ONM font suite à un geste invasif de la muqueuse ou de l’os alvéolaire, l’extraction représentant 37,8 % des situations.
D’où la logique du calendrier. Retirer une dent condamnée avant l’instauration du traitement, c’est faire cicatriser l’alvéole avec un remodelage osseux intact. La cicatrisation muqueuse demande une quinzaine de jours, et un contrôle à 3 mois vérifie la cicatrisation osseuse.
Qui a besoin d’un bilan dentaire avant bisphosphonates, et qui peut s’en passer
La recommandation du GRIO n’impose pas la consultation à tout le monde. Un patient examiné par son chirurgien-dentiste depuis moins d’un an, sans saignements gingivaux, sans douleur ni mobilité dentaire, peut démarrer son traitement sans consultation supplémentaire. Un courrier informant le praticien traitant suffit. Sauf, bien sûr, si des avulsions ou des implants sont déjà programmés.
La consultation préalable s’impose dans l’autre configuration : absence de suivi récent, ou présence de signes qui trahissent une maladie parodontale active. Saignements au brossage, dents qui bougent, déplacements dentaires récents, halitose persistante. Ajoutez les facteurs favorisants documentés, corticothérapie au long cours, diabète, tabac, alcool, dénutrition, prothèse mal ajustée.
Le cas qui inverse la logique : la fracture récente
Une patiente de 74 ans qui vient de tasser une vertèbre a 30 % de risque de refracture dans l’année. Lui faire attendre six semaines un rendez-vous chez un chirurgien-dentiste débordé n’a aucun sens médical. Les recommandations tranchent dans ce sens : en cas de fracture sévère de moins de 2 ans, le traitement peut débuter avant la consultation dentaire, les soins suivant le plus tôt possible. Un bisphosphonate oral sera souvent préféré dans l’intervalle, sa fixation osseuse étant plus progressive qu’une perfusion de zolédronate.
Mon conseil, quand un rhumatologue hésite : demander explicitement de quel type d’ostéoporose il s’agit. Densitométrique sans fracture, on a le temps de soigner les dents. Fracturaire récente, on traite d’abord.
Ce que le chirurgien-dentiste examine pendant le bilan
Un panoramique dentaire ouvre presque toujours la consultation, complété par un Cone Beam quand une zone suspecte apparaît. Le praticien recherche ensuite, dent par dent, ce qui pourrait devenir un foyer infectieux dans les cinq ans.
- Le sondage parodontal mesure la profondeur des poches et la perte d’attache, indicateur direct de la destruction de l’os alvéolaire.
- Les lésions périradiculaires d’origine endodontique demandent un traitement de racine mené à terme, dont la cicatrisation osseuse se contrôle au plus tôt à 3 mois.
- Les dents à pronostic douteux font l’objet d’un arbitrage assumé : les conserver sous surveillance ou les extraire maintenant, tant que l’os répond normalement.
- L’ajustement des prothèses amovibles élimine les blessures répétées de la muqueuse, cause d’exposition osseuse chez les patients édentés.
Ce bilan dentaire avant bisphosphonates prend rarement plus de deux séances. Les soins qui en découlent, eux, peuvent s’étaler sur plusieurs semaines.
Tous les traitements de l’ostéoporose ne présentent pas le même risque
| Traitement | Voie | Risque d’ONM | Délai avant risque mesurable |
|---|---|---|---|
| Alendronate, risédronate (oraux) | Comprimé | Très faible | Environ 4 ans |
| Zolédronate (Aclasta) | Perfusion annuelle | Faible | Environ 18 mois |
| Dénosumab (Prolia) | Injection sous-cutanée semestrielle | Comparable aux bisphosphonates, recul plus court | Cas décrits parfois plus précoces |
| Tériparatide (Forstéo) | Injection quotidienne, 18 mois maximum | Aucun risque connu | Sans objet |
| Raloxifène | Comprimé | Aucun risque connu | Sans objet |
Le tériparatide et le raloxifène offrent une fenêtre intéressante, et trop peu exploitée à mon sens. Un patient sous tériparatide dispose de 18 mois pour faire réaliser tous ses soins dentaires sans contrainte particulière, avant un éventuel relais par zolédronate ou dénosumab. Encore faut-il que quelqu’un pense à le lui dire.
Soins dentaires pendant le traitement : ce qui reste possible
Beaucoup de cabinets refusent encore d’extraire une dent chez un patient sous anti-résorbeur. Cette position ne tient pas face aux données : une étude prospective portant sur 1 480 avulsions chez 700 patients ostéoporotiques traités par bisphosphonates n’a relevé aucun cas d’ostéonécrose, sous réserve du protocole de précaution.
Ce protocole repose sur l’assainissement parodontal préalable, des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,20 %, et une antibioprophylaxie par amoxicilline 2 g par jour en deux prises, débutée la veille de l’intervention et poursuivie jusqu’à cicatrisation, souvent une semaine. Interrompre le traitement anti-ostéoporotique n’apporte rien dans la grande majorité des cas.
Deux ajustements calendaires méritent d’être connus. Sous zolédronate, repousser la perfusion d’un ou deux mois pour caler une chirurgie ne change rien au risque fracturaire. Sous dénosumab, la chirurgie dento-alvéolaire se planifie plutôt 3 à 4 mois après la dernière injection, moment où l’inhibition des ostéoclastes diminue, avec reprise du traitement 6 à 8 semaines après l’intervention. Cette reprise n’est pas négociable : l’arrêt prolongé du dénosumab provoque une perte osseuse rapide et un rebond du risque de fracture vertébrale.
La situation change radicalement en cancérologie. Aux doses utilisées pour les métastases osseuses ou le myélome, les implants dentaires sont contre-indiqués et aucun traitement ne doit débuter avant la fin des soins dentaires. Confondre ces deux contextes est la source d’à peu près tous les malentendus sur le sujet.
Questions fréquentes sur le bilan dentaire avant bisphosphonates
Puis-je poser un implant dentaire sous bisphosphonates ?
Oui, aux doses anti-ostéoporotiques, avec antibioprophylaxie et technique chirurgicale peu traumatique. Le tabac, l’alcool et une hygiène dégradée restent des contre-indications. En cancérologie, à l’inverse, les implants sont formellement écartés.
Combien de temps attendre entre les soins et le début du traitement ?
Après une extraction, la cicatrisation muqueuse demande environ 15 jours et permet de démarrer. Un contrôle à 3 mois vérifie la cicatrisation osseuse. Un traitement de racine se contrôle également à 3 mois.
Quels signes doivent me faire consulter en urgence ?
Une zone d’os visible dans la bouche, une alvéole qui ne se referme pas 8 semaines après une extraction, une douleur mandibulaire persistante ou un engourdissement de la lèvre inférieure. Ces signes imposent un panoramique et un avis spécialisé rapide.
Faut-il arrêter le dénosumab avant une extraction ?
Pas d’arrêt décidé seul. Le chirurgien-dentiste peut programmer le geste 3 à 4 mois après la dernière injection, en accord avec le rhumatologue. La reprise du traitement après cicatrisation reste obligatoire pour éviter un rebond fracturaire.
Mon dentiste refuse de me soigner à cause du traitement, que faire ?
Demandez une orientation vers un chirurgien oral ou un service hospitalier d’odontologie. Les recommandations françaises autorisent explicitement avulsions et implants sous anti-résorbeurs aux doses de l’ostéoporose, avec les précautions décrites.
Un dernier point qui relève de l’organisation plus que de la médecine : la fiche du GRIO recommande d’adresser un courrier au chirurgien-dentiste traitant dès la prescription. Cette lettre ne coûte rien et règle la moitié des blocages. Si votre rhumatologue ne la propose pas, demandez-la, en même temps que l’ordonnance.
